Aanmelding vraagouders
   
   
     
1. Gegevens vraagouder  
   
Naam +voorletters    
Geslacht   man vrouw  
Adres    
Postcode    
Woonplaats    
Telefoon prive    
Tel. werk/mobiel      
E-mail    
Geboortedatum      
Nationaliteit      
Burgerlijke staat      
     
2. Gegevens partner  
   
Naam +voorletters      
Geslacht   man vrouw    
Adres      
Postcode      
Woonplaats      
Telefoon prive      
Tel. werk/mobiel      
Geboortedatum      
Nationaliteit      
     
3. Voor welke kinderen wordt opvang gevraagd en gedurende welke tijden?  
   
(Bij zwangerschap achternaam en vermoedelijke geboortedatum opgeven.)  
   
  Naam  Geslacht  Geboorte
datum
 Aantal
dagen
 Tijden
Kind 1     j m       
Kind 2     j m         
Kind 3     j m         
Kind 4     j m         
     
4. Wat is de gewenste datum van ingang van de opvang?  
   
(Indien nog onbekend, s.v.p. bij benadering aangeven.)  
   
Ingangsdatum      
     
5. Wilt u uw kind(eren) laten opvangen door een gastouder of door een oppas in uw eigen huis?  
   
Soort opvang   Gastouder Oppas aan huis weet het nog niet    
     
6. Heeft u een AVP-verzekering (voorheen WA)?  
   
Verzekering   ja nee    
 
   
Aanvullende
opmerkingen
     
     
    Ik ga akkoord met de Algemene Voorwaarden van Stichting oZiZo.
 
bank/giro    
    Hierbij machtig ik stichting oZiZo tot automatische incasso van de inschrijfkosten van 38,-
 
(Een incasso kan altijd binnen 30 dagen teruggevorderd worden als u het er niet mee eens bent.)  
   
             
       
 
   = verplichte velden

 

   
 
 
 
  Stuur deze informatie door naar een vriend(in)!
   
      
© 2001 - 2010 CMS: 123CMS.nl,  datum laatste wijziging: 17-4-2009 °